何海碩 趙雪紅 陳潔 張賀 胡峰

作者單位：471031 洛陽 河南 中國人民解放軍第150中心醫院腎病風濕科

【摘要】對8例幹燥綜合征重疊皮肌炎患者在使用激素及免疫抑制劑治療的基礎上實施血液灌流吸附治療，結果8例患者臨床症狀明顯好轉,皮疹、肌痛消失，口幹眼幹明顯緩解，高球蛋白血症緩解，2例腎小管酸中毒症狀消失。提出加強對症護理及血液灌流吸附的護理是提高此類疾病治療效果的保證。

【關鍵詞】幹燥綜合征；皮肌炎；糖皮質激素；免疫抑制劑；血液灌流；護理

幹燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎症性自身免疫性疾病，屬彌漫性結締組織病。臨床表現主要為進行性口幹、眼幹、消瘦。其疾病譜系可以從器官特異性自身免疫性疾病擴展到有多種腺外表現的系統性疾病^[1]，多數患者同時并存皮肌炎。臨床常采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑誘導緩解治療，有一定效果，但部分患者療效不佳，不能達到臨床緩解目的，且少數患者病情進行性加重，長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑易出現不良反應^[2]。為提高此類疾病治療效果，我科2005年6月至2010年6月對8例原發性幹燥綜合征重疊皮肌炎患者在常規使用糖皮質激素及免疫抑制劑的基礎上實施血液灌流吸附治療，臨床症狀均緩解，且無明顯的不良反應，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料8例幹燥綜合征重疊皮肌炎患者，均符合2002年幹燥綜合征及皮肌炎國際分類标準^[3]。其中男2例、女6例，年齡44～67歲。臨床表現：口幹8例，眼幹7例，關節炎2例，發熱4例(體溫38～39℃)，肌痛4例，皮疹2例，腮腺腫大1例，肺部損害5例，肝髒損害4例，蛋白尿2例，腎小管酸中毒3例。實驗室檢查：7例表現為高球蛋白血症，8例患者均檢測到自身抗體，其中7例抗核抗體(ANA)陽性，6例抗SSA陽性，4例抗SSB陽性，類風濕因子陽性6例。4例唇腺活x陽性。6例肌肉活檢顯示：淋巴及單核細胞浸潤，正常皮膚紋理消失。5例肌電圖提示肌炎波形改變。

1.2  治療方法行糖皮質激素(潑尼松龍30mg/d)和環磷酰胺(0.8～1.0g/次，靜脈沖擊治療，每月1次，共8次)聯合用藥，同時給予血液灌流治療。采用股靜脈或頸内靜脈置管建立血液通路，使用血液透析機、珠海麗珠HA280樹脂罐及體外循環管路配套裝置進行血液灌流，每次持續2～3h，每日1次，治療3～6次。監測每次血液灌流前後血漿球蛋白、血沉、ANA、SSA、SSB、CRP、RF等指标變化。

1.3 結果治療過程中無1例發生過敏反應；1例出現血壓降低，經對症治療後恢複；1例出現血小闆降低，無出血現象，2周後恢複。治療後血沉、血漿球蛋白、ANA、SSA、SSB、CRP、RF等指标明顯改善。随訪1～3個月，8例患者臨床症狀明顯好轉，皮疹、肌痛消失，口幹、眼幹明顯緩解，高球蛋白血症緩解，2例腎小管酸中毒症狀消失。

2 護理

2.1 口眼幹症的護理本病主要累及外分泌腺體，易出現口幹、眼幹等症狀。指導患者每日用生理鹽水濕潤口腔，可咀嚼無糖口香糖等刺激唾液腺分泌，保持口腔清潔并勤漱口，減少齲齒和口腔繼發感染。佩戴的義齒每日用1∶200的“84”消毒液浸泡消毒^[4]。幹眼症患者，采用生理鹽水沖洗眼部，1次/d，同時使用人工淚液。外出時囑患者戴防護鏡，以保護眼睛。

2.2  皮膚護理由于汗腺受累可引起皮膚幹燥、脫屑和瘙癢等，囑患者勿用堿性肥皂，勤換衣褲、被褥，保持皮膚清潔。給予護膚品外塗以預防皮膚幹裂；冬季囑患者減少沐浴次數。病室内使用加濕器，保持濕度50%～60%。有皮膚病變者，注意觀察皮疹的大小、部位、形态，急性期皮膚紅腫、腫脹性損害消退較慢，紅斑常出現很長時間，需保持皮膚清潔，注意皮膚護理。

2.3  激素、免疫制劑治療的護理注意觀察激素及免疫制劑的不良反應，告知患者藥物的藥理作用、服用方法、劑量以及遵醫囑服藥的重要性等，囑患者按時、按量服用，不可私自減量或停藥。關節疼痛患者服用非甾體抗炎藥物時飯後服用，同時注意胃黏膜保護。本組患者住院期間未發生藥物不良反應。

2.4 血液灌流治療的護理

2.4.1 血液灌流治療前護理①心理護理幹燥綜合征重疊皮肌炎患者病程較長，易反複發作，而血液灌流是一種有創性的治療方法，患者易産生緊張、恐懼心理，甚至對治療持懷疑的态度。責任護士需向患者解釋血液灌流治療的安全性、目的、方法、操作程序、注意事項等，讓患者與病區内同類患者多交流，給患者以精神上的支持和鼓勵。同時了解其緊張恐懼心理，給予針對性的心理疏導，使患者能很好地配合治療。②物品準備。治療前詳細詢問病史及有無過敏史、出血性疾病史、消化道潰瘍病史;完善各項輔助檢查，測血壓、脈搏和體溫等。備抗過敏藥物、血液灌流所需物品、吸氧裝置、心電監護儀，并用紫外線消毒房間30～60min。③建立良好的血管通路。采用股靜脈或頸内靜脈置管建立血管通路，避免直接穿刺造成患者痛苦增加恐懼感，同時可避免因血流量不足影響治療效果。

2.4.2  血液灌流治療中護理①觀察病情變化。血液灌流治療中嚴密觀察生命體征變化，防治低血壓、高血壓、心髒容量負荷大等心血管危險因素，每15～30分鐘測血壓1次并做好記錄。本組1例出現血壓降低，經對症治療後血壓正常。觀察皮膚有無瘙癢、斑丘疹等首次灌流導緻的過敏反應。如在灌流過程中患者出現寒戰、發熱，需密切觀察，按醫囑給予靜脈注射地塞米松5～10mg、吸氧等處理，一般不中斷灌流。本組無1例發生過敏反應。②凝血的監測護理。由于肝素用量不足、灌流器缺乏肝素化、血流量過低、管道扭曲等原因易導緻體外循環凝血。在臨床操作中，若發現灌流器血液顔色變暗、動脈和靜脈壺内有血凝塊、靜脈壓持續升高等，提示灌流器内阻力增加，有凝血現象，需增加肝素用量，每30分鐘追加5～10mg，必要時更換灌流器。③血小闆減少的監測。血小闆減少是血液灌流最常見的不良反應，嚴重者将危及生命。血小闆下降在灌流開始0.5～1h最顯著，減少可達40%～50%，此後逐漸回升。灌流2～3h結束時，血小闆下降一般在10%～30%^[5]。本組1例出現血小闆降低，無出血現象，未做處理，2周後恢複。④保證血液灌流順利進行。密切觀察灌流器與動脈管道的連接部位，嚴防松脫，防止空氣栓塞。注意保持管道通暢，避免受壓、扭曲、反折、脫落，治療結束時用空氣回血，防止用生理鹽水，以免被吸附的毒物重新進入體内^[6]。

2.4.3 血液灌流治療後的護理①觀察出血傾向。血液灌流治療需使用肝素抗凝，每次血液灌流後需嚴密觀察靜脈插管和穿刺部位有無出血和血腫，若有出血傾向，灌流結束時用魚精蛋白中和肝素，其用量與肝素之比為1∶1，使凝血時間正常化。告知患者穿刺側肢體勿過度用力，減少活動，保持皮膚清潔幹燥。②預防感染。血液灌流為有創介入性操作，加之大劑量糖皮質激素、免疫抑制劑的應用導緻患者免疫力低下，血液灌流丢失了部分免疫球蛋白，患者易發生感染。嚴格無菌操作，穿刺部位嚴格消毒，注意治療間消毒;加強各項基礎護理，保持病室清潔，每日用紫外線消毒3次，每次30min。保持靜脈穿刺部位清潔、幹燥、隔日換藥1次，如敷料有污染應随時更換。

2.5  健康教育囑患者避免進食辛辣食物，進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，保證食物新鮮、調料清潔，葷素搭配，少食多餐，以适合口味為宜。保證充足營養及足夠的水分，清晨空腹飲水700ml，飲水量2000～2400ml/d。出院時囑患者和家屬加強對本病的自我觀察，适當鍛煉提高免疫力，并建立随訪卡，告知複診時間及指征。及時給予針對性的指導和護理，提高患者的生活質量。

3 小結

血液灌流是将患者血液經血泵引入樹脂灌流器，吸附血漿内的緻病物質包括各種抗體及炎症因子，将相對幹淨的血液成分輸回體内，反複多次血液循環，達到清除患者血漿中緻病物質的目的。幹燥綜合征患者血液中的自身抗體、球蛋白、免疫複合物均能得到有效迅速的清除，臨床症狀緩解快，治療方法安全。護理質量是保障治療能否順利完成的關鍵因素，尤其要注意患者有無出血傾向、機器運轉情況、體外循環血流是否通暢、有無危及生命的心血管并發症。治療結束後加強穿刺部位的護理，防止感染。血液灌流治療中護理工作非常重要，而護士較強的責任心和較高的業務水平是為患者提供安全、高效的血液灌流治療的保證。

參考文獻

[1]García-Carrasco M，Ramos-Casals M，Rosas J，etal. Primary Sjogren syndrome：clinical and immunologic disease patterns in a cohort of 400 patients[J]. Medicine(Baltimore)，2002，81(4)：270-280.

[2]沈淩汛，劉巧紅，黃安斌，等.以潑尼松為主聯合治療多發性肌炎和皮肌炎32例[J].醫藥導報，2004，23(4)：234-235. [3]中華醫學會風濕病分會.幹燥綜合征診治指南[J].中華風濕病雜志，2002，7(7)：446-448.

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[5]鐘冕，黃潔明，袁莺.血液灌流後血小闆變化及其相關因素分析與對策[J].海南醫學，2006，17(4)：15-16.

[6]王維紅.血液灌流術救治地高辛中毒的效果觀察及護理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2007，28(1)：104-105.

（本文摘自《護理學雜志》2011年9月第26卷第17期（綜合版）